Каковы признаки пневмонии в пожилом возрасте? Как правильно диагностировать пневмонию в пожилом возрасте? Какие лечебные препараты используют для лечения пневмонии в пожилом возрасте? Когда отменяют прием антибиотиков в ходе лечения пневмонии в пожилом возрасте?

Сеть пансионатов для пожилых людей

В гериатрии пневмония считается одной из наиболее серьезных проблем, так как старые люди весьма подвержены этому заболеванию, но распознать его бывает не просто. Воспаление легких у пациентов данной группы часто заканчивается летально. Какими особенностями характеризуется пневмония в пожилом возрасте, как она диагностируется и лечится — расскажем в этой статье.

Как проявляется пневмония в пожилом возрасте

Чем отличается пневмония у больных преклонного возраста? Распространенностью, тяжестью, большим процентом летальных исходов. В связи с этим выявление пневмония и лечение пожилых и старых больных с таким диагнозом — одна из актуальных в гериатрической практике проблем медико-социального характера.

Очень важно, чтобы врачи разных специализаций, имеющие дело с поздневозрастным контингентом больных, умели вовремя распознавать пневмонию и назначать правильное лечение. Ведь болезнь у пациентов данной категории нередко возникает на фоне других (сопутствующих) диагнозов, и ее протекание осложняется обострением сразу нескольких имеющихся заболеваний. Из-за этого бывает трудно диагностировать пневмонию и адекватно лечить, что в целом сказывается на перспективах выздоровления.

Случается, что имеющуюся клиническую картину сразу не относят к признакам пневмонию или связывают с другими диагнозами (могут констатировать инсульт, сенильную деменцию и пр.) из-за состояния пожилого больного: оно не типично для данной патологии или симптомы мало выражены. При этом на первый план выходят нарушения иного порядка, например, психоневрологические. Многое зависит от иммунитета человека в старческом возрасте, общего состояния его здоровья, частоты и тяжести имеющихся болезней и т. д. Такого рода ошибки приводят к задержкам в постановке правильного диагноза, соответственно, и более позднему адекватному лечению. Этим отчасти может объясняться более высокий процент смертельных исходов пневмонии в рассматриваемом возрастном сегменте (к пожилым относятся мужчины 61–74 лет и женщины 56–74 лет, к старым — люди обоих полов 75–90 лет).

В общем, для пневмонии у пациентов 60–65 лет и старше характерно, что клинические симптомы почти не выражены (даже температурная реакция на инфекцию). Чаще всего при возникновении данного заболевания у людей данного возрастного сегмента не наблюдается:

• лихорадки (приблизительно у 25 % больных);
• кашля;
• мокроты;
• лейкоцитоза;
• одышки;
• озноба;
• влажных хрипов;
• болей в области груди.

То есть, типичных (классических) признаков и симптомов воспаления дыхательной системы у пожилых и старых больных чаще всего не бывает. Причина неадекватного «лихорадочного ответа» кроется в снижении выброса интерлейкина-1 и/или в низкой концентрации альбуминов в сыворотке (такое бывает у лиц преклонного возраста из-за плохого (недостаточного) питания).

Обычно в клинической симптоматике преобладают признаки общего недомогания и нарушений мозговой деятельности, они проявляются:

• слабостью (включая астению);
• интеллектуально-мнестическими (когнитивными) расстройствами;
• спутанностью и/или снижением уровня сознания (это может быть сонливость, заторможенность, сопор, делирий, дезориентация и т. п.);
• сбоем в чередовании бодрствования и сна;
• недержанием мочи.

Проявляются также проблемы в работе ЖКТ (снижение или отсутствие аппетита, боли в животе, тошнота, рвота).

Причиной спутанности сознания в пожилом возрасте могут служить гипоксия, сосудистая недостаточность, а также интоксикация, которая, как правило, возникает в то же самое время, что и нарушения в сознании. Иногда отмечается снижение подвижности мышц (за счет повышенных рефлексов), сбои в работе сердца (аритмия, учащенное сердцебиение), отеки ног (застой жидкости), обострение хронических заболеваний мочеполовой сферы (пиелонефрит, гломерулонефрит), других имеющихся в анамнезе патологических состояний.

Нарушения сердечного ритма и возникновение отеков конечностей связывают с интоксикацией и декомпенсацией кровообращения на фоне острой инфекции. Подтверждено, что у людей, перешагнувших 60-летний возраст, при наличии пневмонии отмечаются: одышка, продолжительная астенизация, нарушения сердечного ритма, несвязность сознания.

Кстати, беспокойство, нарушение сознания и другие признаки психического расстройства в тандеме с учащенным поверхностным дыханием (выше 25 в минуту) могут оказаться единственными ранними признаками пневмонии у пожилых и старых пациентов.

Диагностика пневмонии у лиц пожилого возраста

Пневмония в пожилом и старческом возрасте во многих случаях начинается без классических симптомов. Больной может жаловаться на ощущение слабости, исчезновение интереса к окружающей действительности, потерю аппетита, боли в груди, одышку, кашель, мокроту, тошноту, жидкий стул, рвоту. Отмечается дезориентация, расстройства сознания. Температура может быть в пределах нормы.

Почему бывает трудно диагностировать заболевание и возникают ошибки в постановке диагноза? Дело в том, что есть ряд особенностей течения пневмонии в пожилом возрасте:

• физикальные признаки болезни не всегда выражены и непостоянны;
• имеющиеся аускультативные симптомы и данные рентгенологического обследования могут трактоваться неоднозначно из-за наличия фоновой патологии (ХОБЛ, левожелудочковая недостаточность, легочные фиброзы);
• со стороны ЦНС нередко возникают нарушения в виде спутанности сознания, заторможенности, дезориентации, головных болей, головокружения, которые не коррелируют со степенью гипоксии и часто расцениваются как нарушение мозгового кровообращения;
• перед проявлением легочных симптомов пневмонии случаются необъяснимые падения;
• во многих случаях в клинической картине на первый план выходит декомпенсация сопутствующих состояний (сердечная и дыхательная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия, сахарный диабет);
• заболевание может протекать в тяжелой форме, если вызвано наиболее опасным возбудителем (например, грамнегативная флора, стафилококк), а также из-за сопутствующих диагнозов и несвоевременной диагностики;
• зачастую начинается без острой симптоматики и высокой температуры, сопровождается проявлением других, похожих, заболеваний на фоне недостаточной физической активности пациента;
• возникает одышка, причину которой нужно в обязательном порядке дифференцировать, так как данное состояние может быть вызвано сердечной недостаточностью, анемией и т. д.

Учитывая вышеизложенное, необходимо рассматривать в качестве признаков возможной пневмонии в пожилом возрасте возникновение нехарактерной симптоматики, например, такой:

• нарушения, связанные с функциональным статусом;
• отказ от пищи;
• нарастающее ухудшение общего состояния с сопутствующей патологией или без нее.

Небрежное отношение к данному аспекту чревато несвоевременной диагностикой и лечением, плохим прогнозом.

Опираясь на отмеченные клинические особенности пневмонии у пациентов преклонного возраста, можно сформулировать совокупность признаков, которые требуется исключить в неясных с точки зрения диагностики ситуациях:

• повышение температуры, одышка и лейкоцитоз;
• повышение температуры, спутанность сознания и лейкоцитоз;
• одышка, спутанность сознания и лейкоцитоз.

С учетом того, что у больных пневмонией старых и пожилых людей может не быть лихорадки и лейкоцитоза, а клиническая картина представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, болью в животе, анорексией, когнитивными расстройствами, акцентируется роль тщательного рентгенологического обследования.

Необходимо помнить: на начальной стадии пневмонии рентгенограмма органов дыхания у некоторых пациентов пожилого возраста может быть интактной (в данном случае, если врач продолжает подозревать соответствующий диагноз, есть смысл через 1–2 суток сделать повторное рентгенологическое исследование или компьютерную томографию (РКТ)).

Если у пациентов есть такие сопутствующие заболевания, как хронический бронхит и эмфизема легких, визуализация очагово-инфильтративных изменений у них бывает затруднена. То же можно сказать о случаях дифференциации пневмонической инфильтрации с очаговым пневмо-плеврофиброзом, тромбоэмболией ветвей легочной артерии, осложненной инфарктом легкого, бронхогенной карциномой, туберкулезом легких и т. п.

Международные и национальные эксперты считают, что, если пневмония (внебольничная) развивается у пациентов, возраст которых больше 60–65 лет, лечение лучше осуществлять в условиях стационара (независимо от степени тяжести заболевания). Нельзя забывать при этом, что пожилой возраст сам по себе является фактором риска затяжного течения заболевания, кроме того, у больных данной группы чаще развивается резистентность к антибиотикам.

Антимикробная терапия при пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста

Главный принцип лечения пневмонии в пожилом возрасте состоит в правильно подобранной и вовремя начатой антибиотикотерапии. Ее успех и результативность зависит, прежде всего, от эффективности выбранного препарата соответствующей группы противомикробных средств.

Зачастую решение о первоначальном применении того или иного антибиотика принимается врачом не на основе данных лабораторного анализа о возбудителе инфекции (ни в первый момент, ни впоследствии), а эмпирически. Поэтому противомикробная терапия не носит целенаправленного характера.

На что ориентироваться, выбирая антибиотики первого ряда:

• на предполагаемый этиологический вариант пневмонии;
• на информацию о спектре воздействия выбранного лекарства;
• на фармакокинетические свойства препарата с антимикробным действием;
• на процент вероятности резистентности к антибиотикам данной группы;
• на форму течения пневмонии (насколько болезнь распространилась, есть ли осложнения, декомпенсация сопутствующих патологий и т. д.);
• на степень вероятности побочных действий с учетом имеющихся заболеваний, сопутствующих расстройств, состояния почек, печени и других органов;
• на маркеры окраски мокроты по Граму;
• на стоимость.

Многие из этих пунктов имеют большое значение при определении стратегии лечения антимикробными препаратами пневмонии у людей пожилого и старческого возраста.

Предполагаемый этиологический вариант заболевания — это, пожалуй, важнейший из всех факторов при выборе основного антибиотика. Диагностика этиологического варианта в данном случае опирается на специфику конкретной ситуации. Ведущая роль ситуационной диагностики у пожилых пациентов определяется такими факторами, как:

• потребность в немедленном (максимально возможном) начале лечения противомикробными препаратами с учетом тяжести состояния больного, стремительного нарастания воспаления в легких, прогрессирования декомпенсации сопутствующей патологии, распространенного неблагоприятного прогноза;
• трудность получения мокроты (частое ее отсутствие) для анализа у пожилых и старых людей (отсутствие кашля, невозможность правильного сбора материала и т. д.);
• отсутствие в мокроте этиологически значимого возбудителя (частота таких случаев: 30–40 %), сложность интерпретации обнаруженных в биоматериале микроорганизмов (микробная колонизация респираторных слизистых, контаминация мокроты).

Препараты для лечения пневмонии в пожилом и старческом возрасте

Рассмотрим самые распространенные ситуации у гериатрических пациентов, опираясь на которые врач может с достаточной степенью вероятности предположить один из этиологических вариантов пневмонии, используя имеющийся опыт при выборе первоначального антимикробного препарата.

1. Внебольничные пневмонии в пожилом возрасте мало чем отличаются по своему этиологическому спектру от пневмоний, возникающих в других возрастных группах, если только у пожилых и старых людей нет тяжелых сопутствующих заболеваний.

Как правило, эту болезнь у названной категории пациентов вызывают пневмококк, гемофильная палочка и реже — возбудители, которые считаются атипичными (микоплазма, легионелла, хламидия). Поэтому антибактериальный препарат первого ряда, который выбирается в такой ситуации, должен обладать активностью в отношении всех перечисленных возбудителей.

Такими препаратами могут стать макролиды. Антибиотики данной группы в обозначенных условиях обладают преимуществами перед лактамными антибактериальными средствами, которые неэффективны в борьбе с микоплазмой и легионеллой. Появление нового поколения макролидов, таких, как Кларитромицин, Диритромицин, схожих с ними азалидов (Азитромицин) и Спирамицина, существенно расширило границы выбора первоначального антибиотика, который отличается большей активностью, оптимальными фармакокинетическими свойствами и, в сравнении с тем же эритромицином, лучше переносится.

В гериатрической практике довольно распространенные случаи — внебольничные пневмонии на фоне ХОБЛ (чаще всего у курильщиков пожилого возраста). Самые вероятные возбудители заболевания в таких ситуациях: гемофильная палочка, пневмококк, реже — стрептококк и моракселла. Бывает, их несколько.

В качестве первоначальных антибиотиков можно использовать аминопенициллины, например, Ампициллин или Амоксициллин. Исходя из того, что растет частота штаммов гемофильной палочки, которая продуцирует лактамазы, для большего эффекта лучше брать аминопенициллины, именуемые «защищенными», в дуэте с другими веществами: Ампициллин/Сульбактам, Амоксициллин/Клавулановая кислота.

Как первоначальные препараты можно применять не только аминопенициллины, но и цефалоспорины II поколения: Цефуроксим, Цефуроксим аксетил. Если пневмония проходит в неосложненной форме (нет очевидной дыхательной недостаточности, отсутствует тяжелая сопутствующая патология), можно назначать пероральный курс антибиотиков: это улучшает комплайенс и делает лечение более дешевым.

Если должный эффект не наступил, а также при тяжелых формах заболевания (вероятно наличие смешанной флоры), в качестве альтернативного препарата можно выбрать Ципрофлоксацин, Пефлоксацин (недостаточно активны против пневмококка) или цефалоспорины III поколения.

Если внебольничная пневмония наступила после того, как пожилой человек перенес грипп или другие ОРВИ (эпидемиологическая ситуация), ее возбудителями, скорее всего, стали стафилококк и гемофильная палочка. В таком случае выбирают защищенные аминопенициллины (Ампициллин/Сульбактам, Амоксициллин/Клавулановая кислота), цефалоспорины II поколения, Оксациллин. Как альтернативу используют Ципрофлоксацин, Пефлоксацин.

К этиологически значимым микроорганизмам относятся пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка, грамнегативная флора (в основном клебсиелла). Исходя из этого, в качестве первоначальных антибиотиков следует выбирать цефалоспорины II и III поколения или прибегнуть к «защищенным» аминопенициллинам, аминогликозидам. Препаратами второго ряда будут фторхинолоны (Пефлоксацин, Ципрофлоксацин).

2. Госпитальные пневмонии у больных пожилого возраста — это случаи, когда пациенты получают глюкокортикостероиды, цитостатики или длительно лечатся антибиотиками. Патология развивается на фоне заболеваний, по поводу которых и назначен прием препаратов названных групп (как правило, люди пожилого возраста часто страдают от тяжелых соматических болезней в хронической стадии):

• бронхиальной астмы, ревматоидного артрита, ревматической полимиалгии (лечение глюкокортикостероидами);
• хронического лимфолейкоза и других опухолей (терапия цитостатиками);
• повторяющихся бронхолегочных и мочеполовых инфекций (частые курсы антибиотиков).

В таких обстоятельствах пневмонию вызывают стафилококк, синегнойная палочка, другие грамнегативные микроорганизмы, легионелла, грибы рода Аspergillus. К факторам риска легионеллезной разновидности заболевания относятся злокачественные опухоли, нейтропения, лечение глюкокортикостероидами и цитостатиками.

Препараты для лечения госпитальных пневмоний в таком случае зависят от каждой конкретной ситуации. Возможно применение цефалоспоринов III поколения, например, Цефтазидима, Цефоперазона — они активны против синегнойной палочки. В случае отсутствия эффекта могут быть назначены цефалоспорины IV поколения (вероятен стафилококк), макролиды или Рифампицин (возможность легионеллы). В практике используют и комбинацию цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами, которые усиливают эффект воздействия на синегнойную палочку. Если высока вероятность грибковой этиологии заболевания, целесообразно назначение противогрибковых препаратов, например, Кетоконазола, Флуконазола.

Когда пневмония случается у пожилых пациентов, имеющих острое нарушение мозгового кровообращения, или у тех, кто перенес торакоабдоминальные операции, или у кого стоит назогастральный зонд, главным фактором риска выступает аспирация микрофлоры ротоглотки по причине анаэробов, анаэробных грамнегативных микроорганизмов. В связи с этим первоначальным антимикробным лекарством должно быть то, которое обладает активностью по отношению к анаэробам. К примеру, Клиндамицин или другие препараты линкозаминовой группы, плюс Метронидазол. Если они окажутся неэффективными, подключают антибиотики более широкого спектра действия: фторхинолоны (Пефлоксацин, Ципрофлоксацин) и карбапенемы.

Если пневмония возникает у пожилых и старых людей, страдающих сахарным диабетом и хроническим алкоголизмом, ее провоцирует, как правило, грамнегативная флора (клебсиелла, гемофильная палочка, реже — легионелла). Первоначальная терапия проводится аминогликозидами, фторхинолонами, цефалоспоринами II поколения. В случае назначения препарата, имеющего нефротоксическое действие (из разряда аминогликозидов), необходимо помнить о вероятности диабетической нефропатии (она не всегда выявляется вовремя у пациентов с сахарным диабетом). Когда эффект отсутствует, есть смысл начать лечение макролидами, допуская возможность легионеллезной этиологии пневмонии.

При возникновении заболевания на фоне ИВЛ, у пациентов пожилого возраста с трахеостомой, особенно у больных с алиментарной недостаточностью, после которой началась глюкокортикоидная терапия, велика вероятность этиологической роли синегнойной палочки, Acinetobacter, Enterobacter. Соответственно, требуется выбор первоначального антибиотика с действием, направленным против этих возбудителей (антисинегнойные пенициллины, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны). Альтернативой могут стать карбаменемы.

В отделениях травматологии и хирургии виновниками пневмонии часто оказываются стафилококк и энтеробактерии. Поэтому сначала для лечения применяют фторхинолоны и цефалоспорины III и IV поколений, активные против стафилококка, а в качестве альтернативных препаратов используют Имипенем, Ванкомицин.

Выбор первоначального антибиотика может подсказать окраска мокроты по Граму. Путем бактериоскопии мазка мокроты определяется, какая флора преобладает: грамположительная или отрицательная, а также можно идентифицировать пневмококки, стафилококки, стрептококки, гемофильную палочку.

Но есть один нюанс: у больных пожилого и старческого возраста сбор мокроты может осуществляться не по правилам, и вместо нее на исследование попасть слюна, содержимое ротоглотки. Поэтому важно провести также цитологический анализ. Критериями принадлежности окрашенного материала к мокроте будут считаться:

• небольшой объем эпителиальных клеток (менее 10/1000 всех клеточных элементов);
• преобладание нейтрофилов над клетками эпителия;
• присутствие микроорганизмов, относящихся к одному и тому же морфологическому типу.

Лечение антибиотиками при пневмонии в пожилом возрасте

Выбор первоначального препарата должен проходить с обязательным учетом такой проблемы, как резистентность к антибиотикам: в соответствующих клинических условиях она весьма актуальна. Из-за повсеместного назначения противомикробных лекарств в связи с бронхолегочными и мочевыми инфекциями, в том числе, больным пожилого и старческого возраста (не всегда целесообразного), сформировались устойчивые к тетрациклинам, ко-тримоксазолу, пенициллинам штаммы пневмококков, стрептококков, стафилококков, гемофильной палочки.

Поэтому при определении первоначального препарата по ориентировочной этиологической диагностике должна быть учтена вероятность резистентности штаммов в определенных условиях, например:

• повторяющаяся продолжительная терапия антибиотиками;
• развитие пневмонии в стационарных отделениях хирургии и травматологии;
• этиологическая роль гемофильной палочки, которая продуцирует бета-лактамазы у больных ХОЗЛ и т. д.

Что касается стоимости антибиотикотерапии, в нее входят не только затраты на сам препарат, но и все расходы, касающиеся назначения конкретного лекарства (обоснованность выбора, способы введения, риск побочных реакций, продолжительность и т.д.).

К главным факторам экономичности лечения антибиотиками пневмонии в пожилом возрасте относят:

• адекватный выбор первого препарата;
• предпочтительную монотерапию;
• вовремя осуществленный переход от парентерального введения к пероральному применению;
• своевременную отмену препарата (или назначение другого) в случае его неэффективности;
• наилучшую дозировку, учитывающую фармакокинетику;
• эффективный контроль за переносимостью лекарственного средства.

Адекватен выбор первоначального антибиотика или нет, оценивают спустя 48–72 часа после старта лечения. Основной критерий эффективности — это температурная реакция пациента пожилого возраста. Если изначально показатели температуры не превышали нормальных значений, врач должен оценить другие ответные механизмы на атаку микробов:

• интоксикационный синдром;
• активность больного;
• нарушения со стороны центральной нервной и других систем и органов;
• отсутствие прогрессирования процесса.

Если первоначальный антибиотик показал неэффективность при назначении в адекватной дозе, его следует сменить, ориентируясь на имеющиеся клинические симптомы и другие показатели. Уместно будет применение антимикробного препарата, относящегося к другой группе.

Как только становятся известны результаты микробиологических исследований, назначается целенаправленная терапия или вносятся корректировки в начатую схему.

В комплекс мероприятий по лечению пневмонии в пожилом возрасте помимо применения антибиотиков входит использование симптоматических средств (муколитиков, бронхолитиков), коррекция микроциркулярных нарушений с помощью гепарина, антиагрегантов, свежезамороженной плазмы, иммунокоррекция препаратами иммуноглобулинов, противовоспалительная и антиоксидантная терапия.

Лечение пневмонии на фоне других заболеваний в пожилом возрасте

При назначении людям пожилого и старческого возраста антимикробных препаратов большую роль играют фармакокинетические свойства этих лекарств (биодоступность, время полужизни, концентрация в легких, связь с белком, пути элиминации и т. д.). Это связано с тем, что на фармакокинетику антибиотиков у пенсионеров влияет множество факторов.

К таким факторам относятся, к примеру, всевозможные сопутствующие диагнозы, включающие: функциональную недостаточность почек, печени, сердечной мышцы, — все это (как и возрастные морфофункциональные изменения почек и печени без очевидных патологий) нарушает элиминацию, метаболизм, распределение.

Если у пациентов пожилого возраста с пневмонией имеется сопутствующая хроническая почечная недостаточность, следует снижать дозу препарата, экскретируемого почками, пропорционально показателям клубочковой фильтрации или остановиться на антибиотике, который, при прочих схожих условиях, метаболизируется в печени (макролиды, Метронидазол, Цефоперазон).

В случаях, когда сопутствующая патология связана с печенью, имеющей признаки функциональной недостаточности, нужно делать выбор в пользу антибиотиков, элиминирующихся в основном через почки (все цефалоспорины, кроме Цеофперазона, аминогликозидов, Ципрофлоксацин).

У пожилых людей с сердечной недостаточностью и ожирением нарушается элиминация препаратов с антимикробным действием, повышается их концентрация в крови, возрастает риск побочных реакций. Это необходимо брать в расчет при назначении лекарств с пролонгированной элиминацией (Цефоперазон, Цефтазидим, Рокситромицин, Кларитромицин).

Есть еще один фактор, который влияет на фармакокинетику противомикробных препаратов. Это взаимодействие части из них с другими медикаментами, которые назначаются пациентам пожилого возраста в связи с наличием у них сопутствующих (фоновых) заболеваний или как симптоматическое лечение воспаления легких (теофиллины, антагонисты кальция, Н2-блокаторы, некоторые цитостатики и др.).

Необходимо помнить:

• под воздействием петлевых диуретиков усиливается ототоксичность аминогликозидов;
• хлорамфеникол снижает эффективность препаратов железа и витамина В12;
• аминопенициллины потенцируют действие непрямых антикоагулянтов.

Существенный фармакокинетический параметр — концентрация антибактериального вещества в легочной ткани. Например, аминогликозиды (гентамицин) накапливаются в паренхиме легкого в очень малом объеме, а макролиды последнего поколения, фторхинолоны образуют там высокую концентрацию. Можно предположить, что с концентрацией антибиотика в легких как раз связан постантибиотический эффект: когда препарат уже после его отмены продолжает оказывать антибактериальное действие. Если у лекарства есть такой эффект, его можно назначать на короткий срок: от 3 до 5 дней (как, например, Азитромицин).

Как влияет тяжесть протекания пневмонии в пожилом возрасте на выбор лечебных препаратов

Один из клинических показателей, от которого зависит как выбор первоначального препарата, так и целесообразность совместного приема двух антибиотиков, способ введения, продолжительность, симптоматическая терапия и т. д., — это тяжесть пневмонии. Для больных пожилого и старческого возраста особенно важна правильная оценка всех клинических, рентгенологических и лабораторных данных, позволяющих определить степень тяжести заболевания.

Критериями тяжелого течения пневмонии считают:

• двустороннюю или многодолевую инфильтрацию легочной ткани;
• тяжелую дыхательную недостаточность (число дыханий более 30 за 1 минуту, парциальное давление О2 менее 60 мм рт. ст.);
• имеющиеся легочные осложнения (парапневмонический плеврит, абсцедирование);
• спутанность, нарушение сознания;
• декомпенсацию фоновой патологии (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность);
• показатель лейкоцитов ниже 4*109/л или выше 30*109/л;
• стремительное нарастание процесса (распространение инфильтрации на 50 % и более от первоначальной в течение 48 часов наблюдения).

Для внебольничной пневмонии в легкой форме достаточно бывает назначения макролидов, цефалоспоринов II поколения, а также «защищенных» аминопенициллинов. В некоторых случаях можно принимать антибиотики внутрь или последовательно переходить от парентерального введения (если есть эффект) к пероральному приему.

Больным госпитальной пневмонией, протекающей в тяжелой форме, должны быть назначены парентерально антимикробные препараты с максимально широким спектром воздействия как на грамположительную, так и на грамотрицательную предполагаемую флору. К таким антибиотикам относятся цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы.

Иногда двусторонняя пневмония в пожилом возрасте в тяжелой форме (с выраженным иммунодефицитом, декомпенсацией сопутствующих патологий) требуют назначения комбинированной антибиотикотерапии. В таких ситуациях применяется сочетание:

• аминогликозиды + цефалоспорины (синергичное действие против синегнойной палочки);
• аминогликозиды + макролиды (если есть подозрение на легионеллезную разновидность заболевания).

В таблице ниже представлено соотношение возможных причин неэффективности антибиотиков первоначального выбора у пациентов пожилого возраста с пневмонией и способов исправления или предупреждения подобных ситуаций.

Причины неэффективности	Способы коррекции или предупреждения
Ошибочный диагноз (отсутствие пневмонии)	Детализировать характер поражения легких
Препарат выбран неадекватно возбудителю	Заменить препарат с учетом вероятного этиологического варианта заболевания
Слабое воздействие на патогенные микроорганизмы (смешанная флора)	Сменить препарат или дополнить другим с учетом предполагаемого состава микрофлоры
Недостаточная лекарственная доза, неподходящий способ введения	Пересмотреть дозировку, скорректировать режим введения лекарства
Наличие резистентных штаммов	Подобрать антибиотики, содержащие ингибиторы бета-лактамаз, выписать резервные препараты
Поступление препарата в легочную ткань в недостаточном количестве	Назначить препараты с достаточной степенью концентрации в легких
Наличие тяжелой сопутствующей патологии, неадекватная симптоматическая терапия	Скорректировать терапию имеющихся сопутствующих заболеваний
Есть невыявленное осложнение (абсцесс, эмпиема)	Тщательно обследовать больного
Ослабление действия антибиотика (реакции с другими медикаментами, связывание с белками, низкий рН и т. п.)	Назначить лечение с учетом выявленных факторов

Отмена антибиотиков в ходе лечения пневмонии в пожилом возрасте

Для больных пожилого и старческого возраста важны не только сроки назначения антибиотиков, но и своевременная их отмена, так как беспричинно долгий прием противомикробных препаратов может спровоцировать возникновение суперинфекции — вторичного инфекционного заболевания с локализацией в легких или другом органе, которое появляется во время терапии антимикробными медикаментами или после ее отмены. На фоне лечения антибиотиками возможны также побочные реакции. Все это, помимо прочего, приводит к удорожанию оздоровительных мероприятий в целом.

Если пневмония в пожилом возрасте протекает без осложнений и серьезных сопутствующих заболеваний, антибиотики отменяют через 2-3 дня после того, как нормализуется температура. В тяжелых случаях, при стафилококковой, легионеллезной инфекции, рекомендуется гораздо более длительный прием антимикробных препаратов: до 14–20 дней.

Дом для престарелых в Подмосковье «Счастливая жизнь»

Дом престарелых «Счастливая жизнь» является одним из лучших частных коммерческих пансионатов для пожилых людей.

Дом-пансионат расположен в красивейшем месте Московской области (Солнечногорский район, поселок Ложки, 3-этажный загородный особняк общей площадью 900 м², 40 соток прилегающей территории).