Пневмония в пожилом возрасте: диагностирование и методы лечения

Каковы признаки пневмонии в пожилом возрасте? Как правильно диагностировать пневмонию в пожилом возрасте? Какие лечебные препараты используют для лечения пневмонии в пожилом возрасте? Когда отменяют прием антибиотиков в ходе лечения пневмонии в пожилом возрасте?

Сеть пансионатов для пожилых людей

В гериатрии пневмония считается одной из наиболее серьезных проблем, так как старые люди весьма подвержены этому заболеванию, но распознать его бывает не просто. Воспаление легких у пациентов данной группы часто заканчивается летально. Какими особенностями характеризуется пневмония в пожилом возрасте, как она диагностируется и лечится — расскажем в этой статье.

Лучшие цены на услуги по уходу за пожилыми в Москве и области!

Как проявляется пневмония в пожилом возрасте

Чем отличается пневмония у больных преклонного возраста? Распространенностью, тяжестью, большим процентом летальных исходов. В связи с этим выявление пневмония и лечение пожилых и старых больных с таким диагнозом — одна из актуальных в гериатрической практике проблем медико-социального характера.

Рекомендуем

«Одинокие пожилые люди: как им помочь» Подробнее

Очень важно, чтобы врачи разных специализаций, имеющие дело с поздневозрастным контингентом больных, умели вовремя распознавать пневмонию и назначать правильное лечение. Ведь болезнь у пациентов данной категории нередко возникает на фоне других (сопутствующих) диагнозов, и ее протекание осложняется обострением сразу нескольких имеющихся заболеваний. Из-за этого бывает трудно диагностировать пневмонию и адекватно лечить, что в целом сказывается на перспективах выздоровления.

Случается, что имеющуюся клиническую картину сразу не относят к признакам пневмонию или связывают с другими диагнозами (могут констатировать инсульт, сенильную деменцию и пр.) из-за состояния пожилого больного: оно не типично для данной патологии или симптомы мало выражены. При этом на первый план выходят нарушения иного порядка, например, психоневрологические. Многое зависит от иммунитета человека в старческом возрасте, общего состояния его здоровья, частоты и тяжести имеющихся болезней и т. д. Такого рода ошибки приводят к задержкам в постановке правильного диагноза, соответственно, и более позднему адекватному лечению. Этим отчасти может объясняться более высокий процент смертельных исходов пневмонии в рассматриваемом возрастном сегменте (к пожилым относятся мужчины 61–74 лет и женщины 56–74 лет, к старым — люди обоих полов 75–90 лет).

В общем, для пневмонии у пациентов 60–65 лет и старше характерно, что клинические симптомы почти не выражены (даже температурная реакция на инфекцию). Чаще всего при возникновении данного заболевания у людей данного возрастного сегмента не наблюдается:

• лихорадки (приблизительно у 25 % больных);
• кашля;
• мокроты;
• лейкоцитоза;
• одышки;
• озноба;
• влажных хрипов;
• болей в области груди.

То есть, типичных (классических) признаков и симптомов воспаления дыхательной системы у пожилых и старых больных чаще всего не бывает. Причина неадекватного «лихорадочного ответа» кроется в снижении выброса интерлейкина-1 и/или в низкой концентрации альбуминов в сыворотке (такое бывает у лиц преклонного возраста из-за плохого (недостаточного) питания).

Рекомендуем

«Как осуществлять уход за лежачим пожилым человеком» Подробнее

Обычно в клинической симптоматике преобладают признаки общего недомогания и нарушений мозговой деятельности, они проявляются:

• слабостью (включая астению);
• интеллектуально-мнестическими (когнитивными) расстройствами;
• спутанностью и/или снижением уровня сознания (это может быть сонливость, заторможенность, сопор, делирий, дезориентация и т. п.);
• сбоем в чередовании бодрствования и сна;
• недержанием мочи.

Проявляются также проблемы в работе ЖКТ (снижение или отсутствие аппетита, боли в животе, тошнота, рвота).

Причиной спутанности сознания в пожилом возрасте могут служить гипоксия, сосудистая недостаточность, а также интоксикация, которая, как правило, возникает в то же самое время, что и нарушения в сознании. Иногда отмечается снижение подвижности мышц (за счет повышенных рефлексов), сбои в работе сердца (аритмия, учащенное сердцебиение), отеки ног (застой жидкости), обострение хронических заболеваний мочеполовой сферы (пиелонефрит, гломерулонефрит), других имеющихся в анамнезе патологических состояний.

Нарушения сердечного ритма и возникновение отеков конечностей связывают с интоксикацией и декомпенсацией кровообращения на фоне острой инфекции. Подтверждено, что у людей, перешагнувших 60-летний возраст, при наличии пневмонии отмечаются: одышка, продолжительная астенизация, нарушения сердечного ритма, несвязность сознания.

Кстати, беспокойство, нарушение сознания и другие признаки психического расстройства в тандеме с учащенным поверхностным дыханием (выше 25 в минуту) могут оказаться единственными ранними признаками пневмонии у пожилых и старых пациентов.

Диагностика пневмонии у лиц пожилого возраста

Пневмония в пожилом и старческом возрасте во многих случаях начинается без классических симптомов. Больной может жаловаться на ощущение слабости, исчезновение интереса к окружающей действительности, потерю аппетита, боли в груди, одышку, кашель, мокроту, тошноту, жидкий стул, рвоту. Отмечается дезориентация, расстройства сознания. Температура может быть в пределах нормы.

Почему бывает трудно диагностировать заболевание и возникают ошибки в постановке диагноза? Дело в том, что есть ряд особенностей течения пневмонии в пожилом возрасте:

• физикальные признаки болезни не всегда выражены и непостоянны;
• имеющиеся аускультативные симптомы и данные рентгенологического обследования могут трактоваться неоднозначно из-за наличия фоновой патологии (ХОБЛ, левожелудочковая недостаточность, легочные фиброзы);
• со стороны ЦНС нередко возникают нарушения в виде спутанности сознания, заторможенности, дезориентации, головных болей, головокружения, которые не коррелируют со степенью гипоксии и часто расцениваются как нарушение мозгового кровообращения;
• перед проявлением легочных симптомов пневмонии случаются необъяснимые падения;
• во многих случаях в клинической картине на первый план выходит декомпенсация сопутствующих состояний (сердечная и дыхательная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия, сахарный диабет);
• заболевание может протекать в тяжелой форме, если вызвано наиболее опасным возбудителем (например, грамнегативная флора, стафилококк), а также из-за сопутствующих диагнозов и несвоевременной диагностики;
• зачастую начинается без острой симптоматики и высокой температуры, сопровождается проявлением других, похожих, заболеваний на фоне недостаточной физической активности пациента;
• возникает одышка, причину которой нужно в обязательном порядке дифференцировать, так как данное состояние может быть вызвано сердечной недостаточностью, анемией и т. д.

Учитывая вышеизложенное, необходимо рассматривать в качестве признаков возможной пневмонии в пожилом возрасте возникновение нехарактерной симптоматики, например, такой:

• нарушения, связанные с функциональным статусом;
• отказ от пищи;
• нарастающее ухудшение общего состояния с сопутствующей патологией или без нее.

Небрежное отношение к данному аспекту чревато несвоевременной диагностикой и лечением, плохим прогнозом.

Опираясь на отмеченные клинические особенности пневмонии у пациентов преклонного возраста, можно сформулировать совокупность признаков, которые требуется исключить в неясных с точки зрения диагностики ситуациях:

• повышение температуры, одышка и лейкоцитоз;
• повышение температуры, спутанность сознания и лейкоцитоз;
• одышка, спутанность сознания и лейкоцитоз.

Лучшие цены на услуги по уходу за пожилыми в Москве и области!

С учетом того, что у больных пневмонией старых и пожилых людей может не быть лихорадки и лейкоцитоза, а клиническая картина представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, болью в животе, анорексией, когнитивными расстройствами, акцентируется роль тщательного рентгенологического обследования.

Рекомендуем

«Сложности лечения застойной пневмонии у пожилых людей» Подробнее

Необходимо помнить: на начальной стадии пневмонии рентгенограмма органов дыхания у некоторых пациентов пожилого возраста может быть интактной (в данном случае, если врач продолжает подозревать соответствующий диагноз, есть смысл через 1–2 суток сделать повторное рентгенологическое исследование или компьютерную томографию (РКТ)).

Если у пациентов есть такие сопутствующие заболевания, как хронический бронхит и эмфизема легких, визуализация очагово-инфильтративных изменений у них бывает затруднена. То же можно сказать о случаях дифференциации пневмонической инфильтрации с очаговым пневмо-плеврофиброзом, тромбоэмболией ветвей легочной артерии, осложненной инфарктом легкого, бронхогенной карциномой, туберкулезом легких и т. п.

Международные и национальные эксперты считают, что, если пневмония (внебольничная) развивается у пациентов, возраст которых больше 60–65 лет, лечение лучше осуществлять в условиях стационара (независимо от степени тяжести заболевания). Нельзя забывать при этом, что пожилой возраст сам по себе является фактором риска затяжного течения заболевания, кроме того, у больных данной группы чаще развивается резистентность к антибиотикам.

Антимикробная терапия при пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста

Главный принцип лечения пневмонии в пожилом возрасте состоит в правильно подобранной и вовремя начатой антибиотикотерапии. Ее успех и результативность зависит, прежде всего, от эффективности выбранного препарата соответствующей группы противомикробных средств.

Рекомендуем

«Гимнастика для пожилых людей: лучшие упражнения при различных заболеваниях» Подробнее

Зачастую решение о первоначальном применении того или иного антибиотика принимается врачом не на основе данных лабораторного анализа о возбудителе инфекции (ни в первый момент, ни впоследствии), а эмпирически. Поэтому противомикробная терапия не носит целенаправленного характера.

На что ориентироваться, выбирая антибиотики первого ряда:

• на предполагаемый этиологический вариант пневмонии;
• на информацию о спектре воздействия выбранного лекарства;
• на фармакокинетические свойства препарата с антимикробным действием;
• на процент вероятности резистентности к антибиотикам данной группы;
• на форму течения пневмонии (насколько болезнь распространилась, есть ли осложнения, декомпенсация сопутствующих патологий и т. д.);
• на степень вероятности побочных действий с учетом имеющихся заболеваний, сопутствующих расстройств, состояния почек, печени и других органов;
• на маркеры окраски мокроты по Граму;
• на стоимость.

Многие из этих пунктов имеют большое значение при определении стратегии лечения антимикробными препаратами пневмонии у людей пожилого и старческого возраста.

Предполагаемый этиологический вариант заболевания — это, пожалуй, важнейший из всех факторов при выборе основного антибиотика. Диагностика этиологического варианта в данном случае опирается на специфику конкретной ситуации. Ведущая роль ситуационной диагностики у пожилых пациентов определяется такими факторами, как:

• потребность в немедленном (максимально возможном) начале лечения противомикробными препаратами с учетом тяжести состояния больного, стремительного нарастания воспаления в легких, прогрессирования декомпенсации сопутствующей патологии, распространенного неблагоприятного прогноза;
• трудность получения мокроты (частое ее отсутствие) для анализа у пожилых и старых людей (отсутствие кашля, невозможность правильного сбора материала и т. д.);
• отсутствие в мокроте этиологически значимого возбудителя (частота таких случаев: 30–40 %), сложность интерпретации обнаруженных в биоматериале микроорганизмов (микробная колонизация респираторных слизистых, контаминация мокроты).

Рекомендуем

«Памперсы для взрослых: размеры, впитываемость и другие характеристики» Подробнее

Препараты для лечения пневмонии в пожилом и старческом возрасте

Рассмотрим самые распространенные ситуации у гериатрических пациентов, опираясь на которые врач может с достаточной степенью вероятности предположить один из этиологических вариантов пневмонии, используя имеющийся опыт при выборе первоначального антимикробного препарата.

1. Внебольничные пневмонии в пожилом возрасте мало чем отличаются по своему этиологическому спектру от пневмоний, возникающих в других возрастных группах, если только у пожилых и старых людей нет тяжелых сопутствующих заболеваний.

Как правило, эту болезнь у названной категории пациентов вызывают пневмококк, гемофильная палочка и реже — возбудители, которые считаются атипичными (микоплазма, легионелла, хламидия). Поэтому антибактериальный препарат первого ряда, который выбирается в такой ситуации, должен обладать активностью в отношении всех перечисленных возбудителей.

Такими препаратами могут стать макролиды. Антибиотики данной группы в обозначенных условиях обладают преимуществами перед лактамными антибактериальными средствами, которые неэффективны в борьбе с микоплазмой и легионеллой. Появление нового поколения макролидов, таких, как Кларитромицин, Диритромицин, схожих с ними азалидов (Азитромицин) и Спирамицина, существенно расширило границы выбора первоначального антибиотика, который отличается большей активностью, оптимальными фармакокинетическими свойствами и, в сравнении с тем же эритромицином, лучше переносится.

В гериатрической практике довольно распространенные случаи — внебольничные пневмонии на фоне ХОБЛ (чаще всего у курильщиков пожилого возраста). Самые вероятные возбудители заболевания в таких ситуациях: гемофильная палочка, пневмококк, реже — стрептококк и моракселла. Бывает, их несколько.

В качестве первоначальных антибиотиков можно использовать аминопенициллины, например, Ампициллин или Амоксициллин. Исходя из того, что растет частота штаммов гемофильной палочки, которая продуцирует лактамазы, для большего эффекта лучше брать аминопенициллины, именуемые «защищенными», в дуэте с другими веществами: Ампициллин/Сульбактам, Амоксициллин/Клавулановая кислота.

Как первоначальные препараты можно применять не только аминопенициллины, но и цефалоспорины II поколения: Цефуроксим, Цефуроксим аксетил. Если пневмония проходит в неосложненной форме (нет очевидной дыхательной недостаточности, отсутствует тяжелая сопутствующая патология), можно назначать пероральный курс антибиотиков: это улучшает комплайенс и делает лечение более дешевым.

Если должный эффект не наступил, а также при тяжелых формах заболевания (вероятно наличие смешанной флоры), в качестве альтернативного препарата можно выбрать Ципрофлоксацин, Пефлоксацин (недостаточно активны против пневмококка) или цефалоспорины III поколения.

Рекомендуем

«Интересы пожилых людей: как улучшить жизнь пенсионера» Подробнее

Если внебольничная пневмония наступила после того, как пожилой человек перенес грипп или другие ОРВИ (эпидемиологическая ситуация), ее возбудителями, скорее всего, стали стафилококк и гемофильная палочка. В таком случае выбирают защищенные аминопенициллины (Ампициллин/Сульбактам, Амоксициллин/Клавулановая кислота), цефалоспорины II поколения, Оксациллин. Как альтернативу используют Ципрофлоксацин, Пефлоксацин.

К этиологически значимым микроорганизмам относятся пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка, грамнегативная флора (в основном клебсиелла). Исходя из этого, в качестве первоначальных антибиотиков следует выбирать цефалоспорины II и III поколения или прибегнуть к «защищенным» аминопенициллинам, аминогликозидам. Препаратами второго ряда будут фторхинолоны (Пефлоксацин, Ципрофлоксацин).

2. Госпитальные пневмонии у больных пожилого возраста — это случаи, когда пациенты получают глюкокортикостероиды, цитостатики или длительно лечатся антибиотиками. Патология развивается на фоне заболеваний, по поводу которых и назначен прием препаратов названных групп (как правило, люди пожилого возраста часто страдают от тяжелых соматических болезней в хронической стадии):

• бронхиальной астмы, ревматоидного артрита, ревматической полимиалгии (лечение глюкокортикостероидами);
• хронического лимфолейкоза и других опухолей (терапия цитостатиками);
• повторяющихся бронхолегочных и мочеполовых инфекций (частые курсы антибиотиков).

В таких обстоятельствах пневмонию вызывают стафилококк, синегнойная палочка, другие грамнегативные микроорганизмы, легионелла, грибы рода Аspergillus. К факторам риска легионеллезной разновидности заболевания относятся злокачественные опухоли, нейтропения, лечение глюкокортикостероидами и цитостатиками.

Препараты для лечения госпитальных пневмоний в таком случае зависят от каждой конкретной ситуации. Возможно применение цефалоспоринов III поколения, например, Цефтазидима, Цефоперазона — они активны против синегнойной палочки. В случае отсутствия эффекта могут быть назначены цефалоспорины IV поколения (вероятен стафилококк), макролиды или Рифампицин (возможность легионеллы). В практике используют и комбинацию цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами, которые усиливают эффект воздействия на синегнойную палочку. Если высока вероятность грибковой этиологии заболевания, целесообразно назначение противогрибковых препаратов, например, Кетоконазола, Флуконазола.

Когда пневмония случается у пожилых пациентов, имеющих острое нарушение мозгового кровообращения, или у тех, кто перенес торакоабдоминальные операции, или у кого стоит назогастральный зонд, главным фактором риска выступает аспирация микрофлоры ротоглотки по причине анаэробов, анаэробных грамнегативных микроорганизмов. В связи с этим первоначальным антимикробным лекарством должно быть то, которое обладает активностью по отношению к анаэробам. К примеру, Клиндамицин или другие препараты линкозаминовой группы, плюс Метронидазол. Если они окажутся неэффективными, подключают антибиотики более широкого спектра действия: фторхинолоны (Пефлоксацин, Ципрофлоксацин) и карбапенемы.

Рекомендуем

«Адаптация пожилых людей: в современном обществе и домах-интернатах» Подробнее

Если пневмония возникает у пожилых и старых людей, страдающих сахарным диабетом и хроническим алкоголизмом, ее провоцирует, как правило, грамнегативная флора (клебсиелла, гемофильная палочка, реже — легионелла). Первоначальная терапия проводится аминогликозидами, фторхинолонами, цефалоспоринами II поколения. В случае назначения препарата, имеющего нефротоксическое действие (из разряда аминогликозидов), необходимо помнить о вероятности диабетической нефропатии (она не всегда выявляется вовремя у пациентов с сахарным диабетом). Когда эффект отсутствует, есть смысл начать лечение макролидами, допуская возможность легионеллезной этиологии пневмонии.

При возникновении заболевания на фоне ИВЛ, у пациентов пожилого возраста с трахеостомой, особенно у больных с алиментарной недостаточностью, после которой началась глюкокортикоидная терапия, велика вероятность этиологической роли синегнойной палочки, Acinetobacter, Enterobacter. Соответственно, требуется выбор первоначального антибиотика с действием, направленным против этих возбудителей (антисинегнойные пенициллины, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны). Альтернативой могут стать карбаменемы.

В отделениях травматологии и хирургии виновниками пневмонии часто оказываются стафилококк и энтеробактерии. Поэтому сначала для лечения применяют фторхинолоны и цефалоспорины III и IV поколений, активные против стафилококка, а в качестве альтернативных препаратов используют Имипенем, Ванкомицин.

Выбор первоначального антибиотика может подсказать окраска мокроты по Граму. Путем бактериоскопии мазка мокроты определяется, какая флора преобладает: грамположительная или отрицательная, а также можно идентифицировать пневмококки, стафилококки, стрептококки, гемофильную палочку.

Но есть один нюанс: у больных пожилого и старческого возраста сбор мокроты может осуществляться не по правилам, и вместо нее на исследование попасть слюна, содержимое ротоглотки. Поэтому важно провести также цитологический анализ. Критериями принадлежности окрашенного материала к мокроте будут считаться:

• небольшой объем эпителиальных клеток (менее 10/1000 всех клеточных элементов);
• преобладание нейтрофилов над клетками эпителия;
• присутствие микроорганизмов, относящихся к одному и тому же морфологическому типу.

Рекомендуем

«Дом-интернат для пожилых людей: как устроить туда престарелого родственника» Подробнее

Лечение антибиотиками при пневмонии в пожилом возрасте

Выбор первоначального препарата должен проходить с обязательным учетом такой проблемы, как резистентность к антибиотикам: в соответствующих клинических условиях она весьма актуальна. Из-за повсеместного назначения противомикробных лекарств в связи с бронхолегочными и мочевыми инфекциями, в том числе, больным пожилого и старческого возраста (не всегда целесообразного), сформировались устойчивые к тетрациклинам, ко-тримоксазолу, пенициллинам штаммы пневмококков, стрептококков, стафилококков, гемофильной палочки.

Поэтому при определении первоначального препарата по ориентировочной этиологической диагностике должна быть учтена вероятность резистентности штаммов в определенных условиях, например:

• повторяющаяся продолжительная терапия антибиотиками;
• развитие пневмонии в стационарных отделениях хирургии и травматологии;
• этиологическая роль гемофильной палочки, которая продуцирует бета-лактамазы у больных ХОЗЛ и т. д.

Что касается стоимости антибиотикотерапии, в нее входят не только затраты на сам препарат, но и все расходы, касающиеся назначения конкретного лекарства (обоснованность выбора, способы введения, риск побочных реакций, продолжительность и т.д.).

К главным факторам экономичности лечения антибиотиками пневмонии в пожилом возрасте относят:

• адекватный выбор первого препарата;
• предпочтительную монотерапию;
• вовремя осуществленный переход от парентерального введения к пероральному применению;
• своевременную отмену препарата (или назначение другого) в случае его неэффективности;
• наилучшую дозировку, учитывающую фармакокинетику;
• эффективный контроль за переносимостью лекарственного средства.

Адекватен выбор первоначального антибиотика или нет, оценивают спустя 48–72 часа после старта лечения. Основной критерий эффективности — это температурная реакция пациента пожилого возраста. Если изначально показатели температуры не превышали нормальных значений, врач должен оценить другие ответные механизмы на атаку микробов:

• интоксикационный синдром;
• активность больного;
• нарушения со стороны центральной нервной и других систем и органов;
• отсутствие прогрессирования процесса.

Если первоначальный антибиотик показал неэффективность при назначении в адекватной дозе, его следует сменить, ориентируясь на имеющиеся клинические симптомы и другие показатели. Уместно будет применение антимикробного препарата, относящегося к другой группе.

Как только становятся известны результаты микробиологических исследований, назначается целенаправленная терапия или вносятся корректировки в начатую схему.

В комплекс мероприятий по лечению пневмонии в пожилом возрасте помимо применения антибиотиков входит использование симптоматических средств (муколитиков, бронхолитиков), коррекция микроциркулярных нарушений с помощью гепарина, антиагрегантов, свежезамороженной плазмы, иммунокоррекция препаратами иммуноглобулинов, противовоспалительная и антиоксидантная терапия.

Рекомендуем

«Центры для пенсионеров: какие бывают и как туда попасть» Подробнее

Лечение пневмонии на фоне других заболеваний в пожилом возрасте

При назначении людям пожилого и старческого возраста антимикробных препаратов большую роль играют фармакокинетические свойства этих лекарств (биодоступность, время полужизни, концентрация в легких, связь с белком, пути элиминации и т. д.). Это связано с тем, что на фармакокинетику антибиотиков у пенсионеров влияет множество факторов.

К таким факторам относятся, к примеру, всевозможные сопутствующие диагнозы, включающие: функциональную недостаточность почек, печени, сердечной мышцы, — все это (как и возрастные морфофункциональные изменения почек и печени без очевидных патологий) нарушает элиминацию, метаболизм, распределение.

Если у пациентов пожилого возраста с пневмонией имеется сопутствующая хроническая почечная недостаточность, следует снижать дозу препарата, экскретируемого почками, пропорционально показателям клубочковой фильтрации или остановиться на антибиотике, который, при прочих схожих условиях, метаболизируется в печени (макролиды, Метронидазол, Цефоперазон).

В случаях, когда сопутствующая патология связана с печенью, имеющей признаки функциональной недостаточности, нужно делать выбор в пользу антибиотиков, элиминирующихся в основном через почки (все цефалоспорины, кроме Цеофперазона, аминогликозидов, Ципрофлоксацин).

У пожилых людей с сердечной недостаточностью и ожирением нарушается элиминация препаратов с антимикробным действием, повышается их концентрация в крови, возрастает риск побочных реакций. Это необходимо брать в расчет при назначении лекарств с пролонгированной элиминацией (Цефоперазон, Цефтазидим, Рокситромицин, Кларитромицин).

Есть еще один фактор, который влияет на фармакокинетику противомикробных препаратов. Это взаимодействие части из них с другими медикаментами, которые назначаются пациентам пожилого возраста в связи с наличием у них сопутствующих (фоновых) заболеваний или как симптоматическое лечение воспаления легких (теофиллины, антагонисты кальция, Н2-блокаторы, некоторые цитостатики и др.).

Необходимо помнить:

• под воздействием петлевых диуретиков усиливается ототоксичность аминогликозидов;
• хлорамфеникол снижает эффективность препаратов железа и витамина В12;
• аминопенициллины потенцируют действие непрямых антикоагулянтов.

Существенный фармакокинетический параметр — концентрация антибактериального вещества в легочной ткани. Например, аминогликозиды (гентамицин) накапливаются в паренхиме легкого в очень малом объеме, а макролиды последнего поколения, фторхинолоны образуют там высокую концентрацию. Можно предположить, что с концентрацией антибиотика в легких как раз связан постантибиотический эффект: когда препарат уже после его отмены продолжает оказывать антибактериальное действие. Если у лекарства есть такой эффект, его можно назначать на короткий срок: от 3 до 5 дней (как, например, Азитромицин).

Как влияет тяжесть протекания пневмонии в пожилом возрасте на выбор лечебных препаратов

Один из клинических показателей, от которого зависит как выбор первоначального препарата, так и целесообразность совместного приема двух антибиотиков, способ введения, продолжительность, симптоматическая терапия и т. д., — это тяжесть пневмонии. Для больных пожилого и старческого возраста особенно важна правильная оценка всех клинических, рентгенологических и лабораторных данных, позволяющих определить степень тяжести заболевания.

Критериями тяжелого течения пневмонии считают:

• двустороннюю или многодолевую инфильтрацию легочной ткани;
• тяжелую дыхательную недостаточность (число дыханий более 30 за 1 минуту, парциальное давление О2 менее 60 мм рт. ст.);
• имеющиеся легочные осложнения (парапневмонический плеврит, абсцедирование);
• спутанность, нарушение сознания;
• декомпенсацию фоновой патологии (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность);
• показатель лейкоцитов ниже 4*109/л или выше 30*109/л;
• стремительное нарастание процесса (распространение инфильтрации на 50 % и более от первоначальной в течение 48 часов наблюдения).

Для внебольничной пневмонии в легкой форме достаточно бывает назначения макролидов, цефалоспоринов II поколения, а также «защищенных» аминопенициллинов. В некоторых случаях можно принимать антибиотики внутрь или последовательно переходить от парентерального введения (если есть эффект) к пероральному приему.

Больным госпитальной пневмонией, протекающей в тяжелой форме, должны быть назначены парентерально антимикробные препараты с максимально широким спектром воздействия как на грамположительную, так и на грамотрицательную предполагаемую флору. К таким антибиотикам относятся цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы.

Иногда двусторонняя пневмония в пожилом возрасте в тяжелой форме (с выраженным иммунодефицитом, декомпенсацией сопутствующих патологий) требуют назначения комбинированной антибиотикотерапии. В таких ситуациях применяется сочетание:

• аминогликозиды + цефалоспорины (синергичное действие против синегнойной палочки);
• аминогликозиды + макролиды (если есть подозрение на легионеллезную разновидность заболевания).

В таблице ниже представлено соотношение возможных причин неэффективности антибиотиков первоначального выбора у пациентов пожилого возраста с пневмонией и способов исправления или предупреждения подобных ситуаций.

Причины неэффективности	Способы коррекции или предупреждения
Ошибочный диагноз (отсутствие пневмонии)	Детализировать характер поражения легких
Препарат выбран неадекватно возбудителю	Заменить препарат с учетом вероятного этиологического варианта заболевания
Слабое воздействие на патогенные микроорганизмы (смешанная флора)	Сменить препарат или дополнить другим с учетом предполагаемого состава микрофлоры
Недостаточная лекарственная доза, неподходящий способ введения	Пересмотреть дозировку, скорректировать режим введения лекарства
Наличие резистентных штаммов	Подобрать антибиотики, содержащие ингибиторы бета-лактамаз, выписать резервные препараты
Поступление препарата в легочную ткань в недостаточном количестве	Назначить препараты с достаточной степенью концентрации в легких
Наличие тяжелой сопутствующей патологии, неадекватная симптоматическая терапия	Скорректировать терапию имеющихся сопутствующих заболеваний
Есть невыявленное осложнение (абсцесс, эмпиема)	Тщательно обследовать больного
Ослабление действия антибиотика (реакции с другими медикаментами, связывание с белками, низкий рН и т. п.)	Назначить лечение с учетом выявленных факторов

Отмена антибиотиков в ходе лечения пневмонии в пожилом возрасте

Для больных пожилого и старческого возраста важны не только сроки назначения антибиотиков, но и своевременная их отмена, так как беспричинно долгий прием противомикробных препаратов может спровоцировать возникновение суперинфекции — вторичного инфекционного заболевания с локализацией в легких или другом органе, которое появляется во время терапии антимикробными медикаментами или после ее отмены. На фоне лечения антибиотиками возможны также побочные реакции. Все это, помимо прочего, приводит к удорожанию оздоровительных мероприятий в целом.

Если пневмония в пожилом возрасте протекает без осложнений и серьезных сопутствующих заболеваний, антибиотики отменяют через 2-3 дня после того, как нормализуется температура. В тяжелых случаях, при стафилококковой, легионеллезной инфекции, рекомендуется гораздо более длительный прием антимикробных препаратов: до 14–20 дней.

Дома для престарелых в Подмосковье

Сеть пансионатов для пожилых людей предлагает дома для престарелых, которые являются одними из лучших в плане комфорта, уюта и расположены в красивейших местах Московской области.